进口质量也难说：扒一扒美国保健品产业的“猫腻”

原创： 史隽 返朴
在《是时候打破复合维生素的神话了》一文中，我们谈到了复合维生素的质量无法保证，产品中可能并不完全含有说明中标注的元素，也可能含有对人体有害的污染物。怎样寻找靠谱的保健品？本文提供了一些方法供大家参考。
撰文 | 史隽
随着生活水平的提高，“养生”成了国人的日常话题。除了过去的老法子，服用各类保健品已成为许多中国人——尤其是老年人——的不二之选。一项研究表明，到2023年，中国营养补充剂市场预计将达到400亿美元，将取代美国成为世界上最大的营养补充剂市场。中国市场上的保健品琳琅满目，有国产的也有进口的，很多人都喜欢买“进口”的保健品，尤其是美国的，觉得价格实惠，质量也有保证。
不过，美国的保健品真的就都是好的么？
美国保健品市场的崛起
自1994年以来，美国保健品市场经历了快速的发展：销售额在1994年只有40亿美元，而到了2018年，已达到420亿美元。在很大程度上，这个增长可以归因于1994年通过的一项联邦法案，题为《膳食补充剂健康教育法案（Dietary Supplement Health Education Act）》 [1]。这项法律当年是由一些和保健品行业有千丝万缕的经济联系的政客们牵头立案的，对保健品生产商的保护远远多于对普通消费者的保护，这使得保健品完全不用像处方药一样，只有经过严格的审批才能上市。
这项法案放宽了行业法规，使得膳食补充剂（Dietary Supplement，也就是我们常说的保健品，包括维生素，矿物质，植物提取物等等）不用经过美国食品和药物管理局（FDA）事先批准，就可以在药店或者超市销售。产品进入市场后，如果消费者使用后报告有不良事件，FDA才会介入监管。FDA也会不定期做产品抽样检查，如果确定补充剂被掺假，FDA可以向制造商发公开警告信或召回卖出的商品。
如果仔细看FDA的网站上对保健品的监管内容，可以总结以下重要的几条：
1）保健品不需要FDA的批准上市。
2）美国联邦法律不要求保健品在上市之前向FDA证明产品是安全的。
注意：不是证明“有效”！连安全性都不必证明！
3）厂商不用向FDA证明，保健品药瓶上标注的效果是准确真实的。
4）一般来说，保健品上市以后，FDA才开始正式监控该产品。监控也只是针对这一产品是否会对人造成很大的副作用等等。
5）保健品宣传“可以治愈某个特定疾病或延缓某项症状”都是不合法的。这就是为什么通常保健品不说可以治愈某个特定的疾病，而只是泛泛的说可以提高“免疫力”之类的。
市场上有大量的保健品，有的是大公司生产的，也有些来自非常小的公司，不同公司的生产规范差异很大。保健品的数量比药物大整整一个数量级，但是监管的资源却很有限，这就意味着，在未发现问题之前，这些保健品的质量和安全性就只能依赖制造商和分销商的良心了。
01消费者的误区
美国制造？
咱们中国人往往觉得国外（例如美国，澳大利亚）的保健品质量就是好的。然而，事情并非我们想象的那样。
虽然在美国销售的大多数保健品都是在美国本土生产的，但它们的原料通常来自其他国家，其中超过60%的原料来自中国，在美国只是进行最后一步的组装。厂家还会经常改变原料的来源，同一厂家的同一种维生素的不同批次很有可能原料是不一样的。美国FDA不要求在保健品的瓶子上标明成分的原产国，也不要求标注产地，只要求提供制造商或分销商的电话号码或地址，供消费者联系。由于地址并不一定是产品的制造地，所以光看药瓶是无法分辨该保健品到底来自何处。
图：美国制造的保健品。但是用的原料可能来自别的国家。
下面这三种常见的保健品基本大部分都是中国生产的：
① 90％的维生素C都来自中国。苏格兰也生产少量的维生素C，但是原料的成本就是中国的三倍，所以价格要比来自中国的贵得多。
② 目前，除了中国，别的国家都没有生物素（biotin）的制造商。很多号称”美国制造”的生物素其实是从中国进口原料，然后研磨加工，变成美国生产的。
③ 纯的叶酸（folic acid）主要来自中国。很多号称美国生产的叶酸和生物素一样，也是从中国进口原料，然后在美国研磨。只有5-甲基四氢叶酸（5-MTHF，这种形式的叶酸更容易被吸收，生物利用度也比较好）是例外，这个形式通常在美国生产。
在美国，保健品的质量也是个大问题。
2015年，美国纽约州总检察长办公室就曾经指控四家全国大零售商——GNC、Target、Walgreens（沃尔格林）和Walmart（沃尔玛）——售卖假的、甚至是有潜在危险的植物提取物做成的保健品[2]。
检察长办公室测试了这些零售商货架上最畅销的植物提取物保健品，发现其中五分之四的产品不含有任何标签上的植物成分，而只是含有便宜的填充剂，如米粉，芦笋和室内植物（即人工种植的普通低价植物）提取物。在某些情况下，这些物质可能会造成严重的过敏反应。
例如， Walgreens有一个很受欢迎的自产品牌人参片，号称可以“提高身体耐力和活力”，仅含有大蒜和大米粉末。Walmart卖的一种银杏提取物（ginkgo biloba），真实的成分是萝卜、室内植物和小麦粉，尽管标签上声称该产品不含有小麦和谷蛋白。Target被测试的六种植物提取物补充剂中，有三种——银杏提取物，圣约翰草（St. John’s wort）和缬草根（valerian root）———都不含有标签上的成分，而是含有米、豆类和野胡萝卜粉。GNC的保健品也一样，把标签上未注明的成分用作填充剂，如花生和大豆的粉末，而这对有花生过敏的人群是极其危险的。
02
天然=好？
还有许多人认为，保健品大部分是“天然“成分，所以不会有问题。但是，即使是从天然的动植物里提取的，也要考虑到动植物本身的复杂性（从有效成分的含量到可能含有的污染物质），还有提纯时候要经历的工业步骤。就拿一些植物制成的保健品来说，许多不同的植物可用于制备保健品，然而看起来相似、并且种系上也很接近的植物却可能具有非常不同的效果。例如，有很多女性服用黑升麻（black cohosh）提取物来改善更年期症状，但在美国和加拿大，就曾有消费者因为服用的药片里面其实含的是名字相似的不同类物质，遭受肝脏损害。
“天然”的成分不代表就是好的，天然物质里面很多是有毒的。食物里的有毒的天然物质就包括竹笋里的生氰苷（cyanogenic glycosides），土豆中的配糖生物碱（glycoalkaloids），柑橘类植物（柠檬，酸橙，葡萄柚，佛手柑）含有的呋喃香豆素（Furocoumarins），许多豆类含有称为凝集素（lectins）的毒素。剂量达到了，这些天然毒素会对人的健康造成许多坏影响，有些毒素只要很少的一点就会造成很大的破坏。“天然”成分并不值得迷信。
如何判断保健品的好坏？
因为保健品不用经过严格的临床试验测试，所以其实没有任何办法能保证它们的有效性、安全性，也不能保证它们不会与您可能服用的任何药物有相互作用。
唯一能看的就是这个保健品里面到底有什么。也就是说，这个保健品到底是不是含有它声称该有的成分，剂量也和标注的符合，没有污染（例如来自铅和其他重金属等），以及药片服下后是否能正常释放成分。
药品都可以检测纯度，保健品照做不就好了?
药物通常是纯化的产品，主要成分的含量甚至可以超过99.9%，只含有少量杂质。然而，保健品的成分可能非常复杂，有时候会含有数十种甚至数百种不同的物质，其中许多来自植物或其他天然来源，这就导致成分检测不那么容易。
目前标准的测试方法是用色谱法（chromatography）评估保健品的成分。但是，对于复杂的产品，色谱法获得的信息有限。一些新的技术，例如液相色谱和质谱合用等新技术，加上另外一些分析，可以获得更精确的结果。不过在这些技术被广泛应用之前，还需要进一步验证，并且成本必须要降低到可以常规进行。
治病的药物，有FDA监管。被“FDA”放松监管的保健品，又有谁愿意去检测呢？厂家自己公布的质检数据又有多可信呢？最好的办法，是由独立的、没有利益关系的第三方机构来测试，这样得到的数据才能让人信服。
图：三大保健品质检组织的认证标识
01
USP认证
大家也许会注意到美国很多保健品的瓶子上有“USP verified”的字样（上图中）。这意味着该产品是被一个叫“USP Dietary Supplements Verification Program”的、独立的、非营利性科学家组织认证的。USP为食品配料和保健品等设定了一个质量标准，然后欢迎厂家自愿和他们合作，让他们测试厂家的生产设施、流程和产品质量。如果达到标准，产品可以带有USP验证标记。这个组织也在网站上实时更新获得认证的品牌，以及在哪儿可以买到这些产品[3]。
但是要小心，有些公司会在瓶子的标签上打上“USP”, 而不是独特的黑色和黄色“USP Verified”印章。这些公司号称自己符合USP的生产标准，然而实际上他们的产品并没有经过USP的审查。事实上，只有少数的保健品有“USP Verified”印章，例如Costco里面的一些Kirkland品牌保健品。
另外，严格意义上来说，USP并不能算是真正独立的第三方检测，它需要厂家自愿合作。
图：保健品上的USP验证标记（来自于网络）
02
NSF认证
另一个独立认证某些保健品的非营利组织是NSF International。这个组织会认证鱼油和复合维生素之类的保健品。除此之外，它还有一个“NSF体育认证（NSF Certified for Sport）” 项目，对运动员和使用运动补品（如蛋白粉，氨基酸和肌酸）的人特别有用，因为有人发现，这些产品有时候故意添加了兴奋剂。
蓝白色的NSF标志意味着产品已经过NSF审查，包含其标签上列出的成分。
图：不同种的NSF标志[4]。
03
其他检测报告
还有一些独立的实验室会定期测试一系列保健品，然后在网站上公布他们的测试报告，例如ConsumerLab.com，labdoor.com，cptclabs.com等等。在他们的网站上，您可以找到很多保健品的测试报告和排名，但是通常需要付费才能看到。
图：Consumer Lab的认证标志
04
药店CVS的第三方测试计划
美国著名的药店CVS于2017年宣布开始测试自己货架上的保健品，并已完成对150多家供应商的1400种保健品的测试。早期测试结果发现7％的产品不达标，原因包括污染，活性成分含量低于标签上标明的含量，还有各种造假的行为。常见的造假行为有：
1）用廉价的化合物以代替更昂贵的成分
例如，制造商有时会在一种叫Ginkgo biloba（银杏提取物）的保健品中加入大量其他常见的黄酮类化合物，如槲皮素或芦丁等。这些黄酮类化合物在银杏里面可以找到，但是通常浓度很低。
2）把一些处方药的成分添加在保健品里面
例如在一些号称能增强性功能的保健品里面添加伟哥。
图：CVS的第三方测试保健品质量的广告。
服用保健品，慎之又慎
上面讲到的认证测试算是给消费者吃了一颗定心丸。不过，这些测试往往只测了一个特定批号的产品，同一个厂家下一批生产出来的产品是不是还符合标准，还是不能确定。
要提醒大家，很多保健品成分复杂。有时候会和医生开的治疗药物之间有相互作用。例如，一些保健品可能会改变肝脏里面某些酶的活性，从而影响处方药的代谢吸收。而改变了的代谢可能会增加血液中药物的浓度，引起不良反应；或降低药物在血液里的浓度，使其无效。
2015年的一项研究估计，在美国，每年大约有23,000次急诊就诊是与膳食补充剂有关的不良事件[5]。保健品最好不要随便吃，应该慎重考虑。
参考文献
[1] https://ods.od.nih.gov/About/DSHEA_Wording.aspx
[2] https://well.blogs.nytimes.com/2015/02/03/new-york-attorney-general-targets-supplements-at-major-retailers/
[3] https://www.quality-supplements.org/verified-products
[4] S. R. Akabas et al., Quality Certification Programs for Dietary Supplements. J Acad Nutr Diet 116, 1370-1379 (2016).
[5] A. I. Geller et al., Emergency Department Visits for Adverse Events Related to Dietary Supplements. New England Journal of Medicine 373, 1531-1540 (2015).
笔名“随心所欲的猫”，现居美国波士顿。本科毕业于清华大学生物科学与技术系，在美国获得博士学位后加入某跨国知名药企从事药物研发。十余年中，带领团队与糖尿病、肌肉萎缩症等作斗争，近年来着重于抗衰老药物的研究和开发。个人微信公众号“怡然随心”，与您聊医疗保健的那些事。
史隽