被传染病改变的医学与社会
中国新闻周刊记者/刘远航
发于2020.3.23总第940期《中国新闻周刊》
疫情在全球范围蔓延，轮番侵入不同的城市。这并非只是当下新冠肺炎疫情的景象，整整一百年前就曾出现过与此雷同的情形。
1918年9月，美国宾夕法尼亚州费城出现了新一轮流感，军营和社区开始沦陷。费城卫生部门负责人不以为意，没有采取任何措施。此外，一场募集战争债券的集会活动如期举行，十多万人聚集在街上，爱国热情与死亡的阴影缠绕在一起。
突然暴发的这场流行病让费城的公共卫生系统很快崩溃，而本就过度拥挤的城市状况和短缺的医疗体系助长了疫情的蔓延。当时，发源于殖民时代的费城，工厂数量迅猛增长，外来人口大量涌入，大多数居民还是几十户共用一个厕所，工人们挤在狭小的公寓里，常常像换班一样轮流睡觉。
大流感也侵入到了英国。那里是工业文明的前哨，也是现代公共卫生的肇始之地。19世纪宛如昨日，大量的农业人口进入伦敦等大城市，卷进工业的时代秩序中，霍乱和肺结核流行，城市改造和医院改革成为必要，家庭与个体被纳入到国家和社会的体系里。但与此同时，传染病也在进化，增加了新的不确定性。
这场流感同样蔓延到了中国的大部分地区。武汉三镇作为内陆的通商口岸，也暴露在传染病的全球链条中。但与此同时，这里还面临着更加古老的传染病的威胁，比如鼠疫。公共卫生的概念尚未确立，政府和个体之间存在着大量的空白地带。民众习惯于求问中医，而大夫们则试图用传统的术语去解释那些症状。
“值得注意的是，大流感发生的时候，人们并没有迅速认识到这场灾难的教训，也缺少国家之间的合作。直到1933年，我们才确认了导致大流感的病毒。”美国国立卫生研究院急救护理研究办公室负责人杰瑞米·布朗对《中国新闻周刊》说。
布朗原来是一名急诊科医生，亲身经历过2009年那场冲击美国的禽流感疫情。2018年，大流感过去了整整一个世纪，布朗出版了专著《致命流感》。今年3月，该书中文版在国内面世。此时，新型冠状病毒疫情已波及全球。
长久以来，人类试图克服传染病造成的伤害，寻找疫苗和药物。医生们在手术台上与病菌短兵相接，研究者则在显微镜下寻找病因。但实际上，真正的答案往往存在于医院和实验室之外。
细菌与医院转型
一切还要从19世纪说起。那是一个属于霍乱的年代，这种烈性传染病原本只是起源于孟加拉的一种地方病，影响范围有限，却爬上了新兴的轮船和火车，抵达欧洲，频繁地在伦敦等地暴发，成为很多英国人的噩梦。
面对突如其来的霍乱，很多欧洲医生将其归因于所谓的“瘴气”，这源自长久以来的经验，腐烂物和污水散发出的气味很容易和疾病联系在一起。虽然真正的病因还未露出面目，但这并没有阻碍城市改革的步伐。1832年的霍乱推动了地方卫生委员会的成立，但效果不大，1848年的再次流行则促成了国家卫生委员会的建立。
1854年，伦敦再次暴发了霍乱疫情。内科医生约翰·斯诺试图寻找传染病的源头，在经过详细的走访和勘察之后，他在伦敦地图中标注了每一个患者死亡的地点，他们往往分布在水泵和水井的周围。
这份“死亡地图”证实了霍乱的主要传播途径是水源，被患者粪便污染过的水成为疾病的温床。更重要的是这种方法，将数值系统与传染病研究相结合，这是医学实践从经验主义走向理性的关键。
1859年，伦敦的下水道改造工程开始。将污水排放到距离城市生活尽可能远的地方，这是改革者们的初衷，但改造过程并不容易，部分居民认为这个大规模的设施重造侵犯了他们的权益。实际上，政府与个体之间的张力一直伴随着传染病的防治。疫情与恐慌固然扰乱了原有的社会秩序，却也成为重塑两者关系的契机。
在更早之前，也就是鼠疫和麻风病横行的年代，为了阻断接触传染，强制的封闭隔离将病人从社会关系中剥离出来，以牺牲少数人自由的代价，换取了多数人的健康。而现代公共卫生的行政手段规范着民众的行为与生活方式。
“抗拒封闭式的集体隔离已经成为大不列颠的一种传统。到了19世纪末，英国逐步形成了一套防控传染病的替代措施，包括疾病登记、隔离医院、居家隔离和消毒杀菌，这被称作‘英国体系’。”美国约翰·霍普金斯大学医学院助理教授格雷厄姆·莫尼对《中国新闻周刊》说，他长期研究英国公共卫生史。
这些措施进入到维多利亚时期的立法规范中。由此，居民得以在传染病的威胁之下维持正常的生活，但需要遵从一系列的规范。
在这个过程中，医疗体系也完成了转型，从过去的救济院和收容所转变为综合与专科医院。专科医院包括针对肺结核与黄热病人的疗养院，以及针对流行病的隔离医院，包括天花、霍乱、猩红热和白喉等等。隔离医院不只是将病人从社区里隔离出来，也是病人的亲友学习防治行为与规范的地方。
与此同时，医学取得了长足的进展。1860年，巴斯德证明，发酵是生物体而非化学链式反应引起，成功将其转变为病菌学说。1882年，德国科学家科赫确定了结核病的病原结核杆菌，证明了肺结核并非遗传病，而是一种传染病。这震撼了整个科学界，也进一步确证了病菌学说。第二年，他在埃及分离出了霍乱弧菌。
病毒与现代公共卫生
大流感暴发的1918年前后，仍然存在千奇百怪的偏方疗法，比如放血和灌肠。流感对英国公共卫生体系形成了冲击。西南沿海小镇法尔茅斯的村民们没有选择将生病的孩子送去医院，而是将他们带到了当地的煤气厂。这些家长们认为，让孩子接触有毒气体可以减轻流感的症状。
部分医生反对这种过度治疗，大多数疗法和药物并没有科学的根据，包括奎宁。来自芝加哥的医生詹姆斯·亨利克经历过1890年和1918年的两次流感大流行，他在1919年发表文章，认为大多数治疗流感的医生都是基于“肤浅的观察和有限的经验”，却忽略了自限性疾病常常能够自愈的事实，真正需要做的是隔离和休息。
“和新冠肺炎的情况一样，那场大流感有着双重层面。对于大多数人来说，症状并不严重，会造成一些生活的不便，需要在家躺上数日，除此之外不会有别的了。但对于一部分人来说，流感可能会演变成威胁生命的重病。”美国国立卫生研究院急救护理研究办公室负责人杰瑞米·布朗对《中国新闻周刊》说。
对流感病因的研究，以及对药物和疫苗的研发，推动了美国临床医学的进步。而预防医学则促进了美国公共卫生体系的发展。
在那次流感暴发之前，美国医学长期处于欧洲的影响之下，医学院水平不高，立志从医的年轻人往往需要到大西洋的彼岸求学，才能成为一名优秀的医生。1893年，约翰·霍普金斯医学院成立，这所院校引领了一场美国的医学教育改革，并将上千万美元的资金用于实验室研究。同样重要的还有洛克菲勒医学研究所的成立。
威廉·韦尔奇曾留学德国，后来长期担任霍普金斯医学院的领导者。他致力于以科学的方法研究公共卫生，借助流行病学，了解疾病的作用模式和传播途径，攻击其弱点，达到预防的目的，由此攻克了天花、霍乱和鼠疫等传染病。
“1918年的那个时代恰好是美国整个现代医学的转型期，它的工业化和城镇化发展遇到了很多公共卫生的问题，由此开启了医学教育改革，也颁布了一系列的法案。”北京大学医学史研究中心主任张大庆对《中国新闻周刊》说。
1918年10月，新一轮的流感在美国蔓延。研究者们追踪流感的成因和病原体，但一时间并没有达成共识。一场超大规模的调查由此开始，涉及统计学和流行病学。无数的研究者们走街串巷进行社会调查，或是在实验室里追踪流感的传播轨迹和病原体。很多人一度将原因归结于流感杆菌，但仍然有人开始将注意力转移到一种未被鉴定的滤过性病毒身上。1933年，肖普和刘易斯确定了造成流感的原因是一种病毒。
城乡实验与麻风病防疫
1918年6月初，上千名感染流感的士兵从湖南来到汉口就医，他们出现了多种症状，可能还患有并发症，但当时的报纸无法区分，医生也不能分辨。这些士兵如同人体炸弹，随意地跨区流动。邻近的武昌也没有逃离疫病的侵袭。当时谣言四起，有人说河里的尸体污染了水源，也有人说是因为吃了太多苋菜和豆腐。
10月，流感的第二波攻势来临。绍兴医学会的医师曹炳章分析了节气对流感的影响，将这场流行病定名为“秋瘟”。而在国外，人们将流感归因于细菌，常用的措施是戴面具。在救治的过程中，曹炳章也借鉴了国外的一些防疫经验，有意识地隔离人群，防止扩散，最终取得了不错的效果。
曹炳章将这次防疫经历写进了《秋瘟证治要略》。他在书中承认，中医的诊断方式多凭经验，没有显微镜仪器的分析，也就无从得知流感的传播途径。这不是中西医第一次的碰撞，两者的交锋一直持续了一个世纪，并延续到现在。
回过头看，大流感时期中国各个地区的卫生状况仍然非常不均衡。在上海租界地区，先进的卫生观念和设施被移植过来，并影响到当地的华人。而在行政力量无法有效触及的农村地区，人们遵循着传统的生活方式和习俗观念。
当穿着白大褂的医生出现在瘟疫泛滥的农村地区时，人们仍然会像是撞见幽灵一样，将其与死亡联系在一起。他们更加熟悉的是传统的游医，甚至是巫术。1918年，古老的鼠疫和新型流感的轮番侵袭，预示着全球化与传统社会秩序的奇特糅合。生活景观每天都在发生变化，封闭的社会圈层开始流动。
个人的清洁被当时的人们认为是应对传染病的有效措施。在20世纪初，当“卫生”的概念进入到“东亚病夫”的社会语境，很快便跟现代国家联系在一起，成为国民改造的重要环节。麻风病等疾病也被认为是社会落后的一种表征。
从晚清到民国，警察厅逐渐取代了过去那种自我控制的社区关系，曾经的地方会馆等组织退向边缘地带。卫生事务一度也由警察厅负责，后来才分离出去。和19世纪的伦敦一样，城市改造提上了政府的日程。
“无论是下水道，还是自来水系统，甚至是现代化的厕所，都是在防范肠胃型和寄生虫传染病，包括伤寒和霍乱。还有水沟加盖，针对的是疟疾等疾病。但对于通过空气传播的流行病，比如流感，还没有涉及。”台湾中原大学通识教育中心副教授皮国立对《中国新闻周刊》说。
面对更具有传染性的流行病，需要更有效的社会防控机制。但在当时，在个体的日常生活与国家的卫生体系，在城市与乡村之间，仍然存在着大量的真空地带，给了不同理念和体系补充进来的空间。
美国的洛克菲勒基金会从1914年开始进入中国。1923年，美国著名公共卫生学家兰安生向基金会提出，在协和医院建立卫生学系。到了上世纪30年代，他更是在协和医院和基金会的帮助下，开始了社区公共卫生实验，并创办北平第一卫生事务所。
“兰安生在北平和定县等地的公共卫生实验，与其说是基于美国的经验，不如说是借用了国际上的尝试，包括苏联和南斯拉夫。他在当时被看做是社会主义者，受到过批评，但对于中国在1949年以后的公共卫生是有启示作用的。”张大庆对《中国新闻周刊》说。
兰安生的学生陈志潜继承了老师的道路，在农村地区推行三级保健体系，从本地培养医务人才。这影响了上世纪60年代的赤脚医生制度，巨大的人力投入到农村的基础卫生建设中，并融合了传统的中医资源。
从上世纪50年代到80年代，中国用二十多年的时间基本解决了麻风病的痼疾。集体化的社会组织是这一切的前提，而悖论之处在于，一方面是举世瞩目的防疫成绩，另一方面，则是麻风病医生所付出的巨大代价。
网格与全球化
20世纪五六十年代见证了人类对于传染病的乐观态度。1958年，江西省余江县消除了血吸虫病的威胁，毛泽东曾以《送瘟神》的题目写下两首七律。这次应对同样靠的是大规模的动员，当地的人们提出了“半年准备，一年战斗，半年扫尾”的口号。
类似的乐观情绪也可以见于同时期的美国。一个流传甚广的传闻是，美国公共卫生局局长威廉·斯图尔特曾在1969年表示，现在是该合上传染病的书，并宣告针对瘟疫的战争已经结束的时候了。
或许天花的防治可以为斯图尔特的论断提供证据，但新型的传染病带来了更严峻的考验，比如艾滋病。而对于反复出现的流感来说，这场战争同样远未结束。人类不断调整疫苗，以应对不断变化的病毒株，但病毒的进化速度一直远超疫苗研发的速度。最短的流程也需要一年的时间，才能最终进入市场。
“我们必须知道，疫苗对于不同的传染病，疗效往往差异极大。比如说，天花的疫苗效果很好，我们已经完全将它从地球上清除。然而，我们每年的流感疫苗，顶多也只有50%~60%的效果。不同的流感需要不同的疫苗，每年都要打一次。”美国国立卫生研究院急救护理研究办公室负责人杰瑞米·布朗对《中国新闻周刊》说。
流感给现代社会增加了不确定性，防控注定是一项整体的工程。1918年的大流感曾经留下了深远的影响。人寿保险业遭受重创，铁路服务被大幅削减。商场的日常营业受到限制，引起了制造商和业主的不满。劳动力极度短缺，工人们提出涨薪。低收入者死于流感的概率是富人阶层的三倍。
1957年，又出现了一次流感的大流行，病毒从中国贵州启程，在香港暴发，很快扩散到美国和欧洲。初夏之时，流感侵入英国境内。然而，政府并没有吸取1918年大流感的教训，应对仍然仓促，不同的社区各自为战，抗生素被大量使用，但疫情还是不断加重，不少医院出现了医护人员的感染。8月，电台播放出消息，建议居家隔离，不要去医院。
“传染病的流行，其实很多人都有经验和教训，但是面临的一个困境是，人们经常过完了一段时间就忘了，事务太繁杂，导致大家的这种竞争性的优先考虑点不一样，眼前更加迫切的问题常常冲淡警惕的意识。比如现在的‘不惜一切代价’，都为控制疫情服务。”张大庆对《中国新闻周刊》说。
类似的循环也发生在21世纪。从SARS到新冠肺炎，中间过去了17年。牛津大学社会人类学院教授项飙专门撰文分析其中的变化。2003年的时候，农民工被政府选作首要的防控对象。据数据统计，高峰时期农民工的SARS病例占总数的14.81%。很多农民工在疫情暴发之后离开城市，回到乡村。
“‘链式反应’意味着疫病流行和农民工之间的关联以社会分层为中介。比较而言，新冠病毒的流行所引起的则是‘网格反应’。居住区、片区、城区，甚至整个省区，都充当起网格的角色，将地毯式的监视强加于所有居民，使流动最小化，把他们隔离起来。”项飙在文中这样写道。
如项飙所言，十七年后，流动已经变成城市里的大多数人的日常状态，交通工具的便利不仅缩短了物理距离，也重组了社会空间。SARS疫情之后，社区的网格化管理作为防控机制的基础，推行开来，但仍然在此次疫情中受到了冲击。
“为了应对类似的疫情，社会关系的阻隔变得必要，但这会带来巨大的压力，尤其是对于穷困和老弱群体，社会系统的支持应该在场。”美国约翰·霍普金斯大学医学院助理教授格雷厄姆·莫尼对《中国新闻周刊》说。
《中国新闻周刊》2020年第10期
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