中国新闻周刊记者/李明子
发于2021.7.19总第1004期《中国新闻周刊》
今年6月30日，世界卫生组织宣布中国通过消除疟疾认证。到2020年，中国已连续4年报告零本地病例。但对于全国疾控系统工作人员来说，他们的神经更加紧绷了。由于本土病例的消失，疟疾，这个中国基层医务人员的“老熟人”，正在渐渐重新变得陌生。
“中国消除疟疾，不是终点，而是一个新的起点，大量输入性疟疾病例成为新的挑战，因此我们仍须继续保证疟疾防控经费不少、队伍不撤、力度不减。”中国疾病预防控制中心寄生虫病预防控制所所长周晓农说，近年来，中国每年2600~3000例的境外输入病例中，约96%来自非洲，其余主要来自东南亚。
从每年3000万例到零
疟疾的历史远比人类还要古老。科学家在3000万年前形成的琥珀化石中就发现了蚊子身上携带的疟原虫，这一古老的寄生虫主要通过受感染的雌性按蚊叮咬传给人类，人感染疟疾后会出现发热、头痛、寒战等症状，有时还会出现脾肿大或贫血，重症疟疾患者甚至会出现多系统功能衰竭。
在新冠病毒大流行之前的2019年，全球约有40.9万人死于疟疾。据世界卫生组织统计，全球近一半人口正面临疟疾风险。疟疾也曾是中国发病人数最多的传染病。1940年代，中国每年新发疟疾病人有3000万，1950年代的调研显示，当时有疟疾流行的县(市)达1829个，约占全国县(市)总数的70%~80%。
当时主要有4种类型的疟疾流行。分布最广的间日疟以发冷发热交替、周期性发病的症状为特色，因此也被称为“打摆子”。恶性疟则主要分布在中国西南部、南部，对人体危害较大，感染者可持续发烧20小时以上，如不及时治疗，可能发展成严重疾病，甚至致命。此外，三日疟和卵型疟在流行区亦有分布。
《中国疟疾的控制与消除》一书的作者之一、江苏省寄生虫病防治研究所前所长高琪告诉《中国新闻周刊》，当年中国疟疾流行最严重的时候，稻子烂在田里都没人理，整个疫区村庄男劳力全躺在床上，严重危害人民身体健康和社会经济发展。
1956年，国家原卫生部制定了《防疟疾规划》，正式把疟疾列为法定报告传染病，此后二十多年，开展了以预防为主的防治工作。除了先天母婴、输血等特殊感染方式，疟疾的主要传播途径就是按蚊叮咬，夏秋季为其主要流行季。为降低疟区发病率，实施了防蚊灭蚊、休止期根治、现症患者治疗、发热病人查治及流行季节人群预防服药的“一防、三治、压高峰”措施。经过大规模防治，到1979年，全国疟疾发病率比1970年下降了91.31%。
1972年，42岁的屠呦呦和同事们首次从黄蒿中提取到抗疟疾成分——青蒿素，成为现今全球抗疟一线药物的核心化合物，屠呦呦也因此获得2015年诺贝尔生理学和医学奖，这是诺奖第四次颁发给疟疾相关研究。
在中国消除疟疾的过程中，消除贫困所发挥的作用不可忽视。上世纪六七十年代在黄淮平原频繁暴发疟疾流行，其重要社会因素，就是当地经济水平落后、居住条件差。当时，人们大多住在泥土房、茅草房，没有窗户，甚至直接露宿野外，人们的防蚊灭蚊意识也不强。“到了80年代改革开放，经济发展，老百姓有钱了，改善居住环境和卫生条件，也逐渐关注健康问题，疟疾防控也更容易推进。”周晓农说。
进入21世纪，中国大部分地区的疟疾流行已得到控制，年发病率稳定在1/10万左右。但就在巩固防治成果阶段，2006年，安徽沿淮河地区、河南永城等地相继出现疟疾暴发流行。
那段时期，淮河流域频繁发洪水，蚊虫孳生地密度增加。安徽省疾病预防控制中心前副主任王建军回忆说，2006年，安徽省上报3万例疟疾病例，超过全国其他地区病例数总和，安徽又是外出务工大省，其他各省发现的疟疾病例80%都是安徽籍。但更可怕的，是病例减少后，造成的整个防控体系的弱化与松懈。在这次大流行之前，安徽省疾控负责疟疾防控的工作人员只有两人，对流行风险不是很敏感，处理能力也在减弱。
安徽省原本的做法是让两年内发过病、有疟疾病史的人群服药。疫情反弹后，王建军带人调研后，调整了思路，重新划定风险人群范围，根据蚊媒习性，以病家附近水体为中心将方圆百米划为风险范围，采取全民服药，防蚊灭蚊等综合防治措施。到2008年，安徽省疟疾发病人数较2006年减少了61.49%，全国疟疾病例数控制在3万例。
2010年，《中国消除疟疾行动计划(2010-2020年)》启动，防疫从过去的控制策略调整为以病例和疫点为核心的消除策略，执行“1-3-7工作规范”，即所有医疗机构在疟疾病例诊断1天内上报国家传染病信息系统，疾控人员在3天内对报告病例进行流行病学个案调查与核实，并在7日内完成对疟疾疫点的调查与处置。这一工作规范已被写入世界卫生组织的技术文件，并被概括为消除疟疾的其中一种策略，向全球推广。
2017年，全国首次实现无本地病例报告，今年6月30日，中国被世卫组织认证为无疟疾国家。此前，世卫组织西太平洋地区已有超过30年没有出现获此认证的国家，其他同处该地区的国家如澳大利亚、新加坡和文莱则早在上世纪80年代就已实现了消除疟疾的目标。
消除疟疾之后
从2009年起，输入性疟疾病例逐渐取代本土病例成为防疟主要压力，到2013年后，每年95%以上的病例为输入型。而随着中国在非洲劳务人数增长，流行于非洲的恶性疟也成为中国输入性疟疾的主流。
“一旦延误治疗，恶性疟极易发展成为死亡率较高的重症疟疾。”中国疾病预防控制中心寄生虫病预防控制所副研究员丰俊不无担心地表示，他主要从事疟疾分子流行病学和疟疾疫情监测研究，在分析了2010~2019年全国输入性疟疾疫情数据后，丰俊发现，181例死亡病例均为恶性疟，医疗机构确诊不及时和病例就诊延迟是死亡病例发生的主要原因。
另一方面，目前中国没有本土疟疾病例，但作为传播媒介的按蚊还在。除分布最广的中华按蚊，个别地区还有传播效力更高的嗜人按蚊、微小按蚊、大劣按蚊，输入性病例就有可能点燃新的疟疾流行，因此必须针对每个病例精准阻断。周晓农团队曾在调研中发现，有的非流行区的医生对疟疾病例不会诊断、不会治疗。
在传统镜检、抗原检测和核酸检测三种检测方法中，镜检仍是疟疾诊断的金标准，即在显微镜下找到入侵人血红细胞的疟原虫，这有赖于镜检人员的水平。“没有病例，基层镜检水平很难提高。”常州市疾控中心血寄地病防治科科长谢轶青表示。随着本土疟疾疫情的消失，临床医疗机构逐渐成为诊断并报告病例的主战场，而很多基层镜检医生只有每年例行培训时才能在实验室看到阳性血片，医生排查传染病时，往往在最后才想到疟疾。
“说到底，还要加强基层培训，尤其是对临床医生进行培训，消除疟疾以后仍要保持防控能力，这项工作是有挑战的。”周晓农说。在安徽省亳州市涡阳县人民医院城西分院(原新兴卫生院)的检验科，疟原虫诊断操作规范被贴在最醒目的位置，涡阳曾是2006年安徽疟疾流行的重灾区之一。
“人员、资金上还有可持续的支持，药物短缺是个非常麻烦的事情。”江苏省血吸虫(寄生虫)病防治研究所副所长、世卫组织消除疟疾研究与培训合作中心执行主任曹俊介绍说，除青蒿素之外，目前其他抗疟药品均存在短缺问题，如预防抗疟用药、间日疟和卵型疟抗复发用药，由于没有市场，已经没有厂家愿意生产。曹俊只能在药品到期后，找厂家协调，以原价十倍的价格认购。
2006年安徽疟疾流行时，为鼓励村医上报病例，村医每收治一例患者、且完成为期八天的服药疗程后即可得到2元补助，后改为每天补助20元。涡阳县疾控中心办公室主任孙金策曾参与当时的防疟工作，他回忆说，当时一个村医每天最多包揽十个病人，加上病例的家属、四邻等潜在风险人群，可能要负责40多人的服药工作。抗疟药非常苦、且伤胃，尤其在发病率降低后，风险范围人群的服药依从性较低，村医得赶在早饭前把药送上门，眼看着对方把药咽了才能走。
“从控制策略走向消除策略过程中，我们强调把疟疾防治工作纳入到农村公共卫生服务项目，村医如参与相关公卫服务项目，可取得相应报酬，以此弥补由于疾病减少对收入的影响。村医收入问题不解决，基层消除疟疾也做不到。”高琪介绍说，全球基金第五轮项目的实施对成功遏制中部疟疾疫情回升起到了较大的作用，也为中国疟疾消除行动计划的制定提供了有力支持。
中国疾病预防控制中心寄生虫病预防控制所也意识到了专家队伍可能随着疟疾消除而逐渐萎缩的问题。从2012年开始，周晓农要求所里一半的年轻科研人员都要去非洲参与抗疟，另有一部分人去世卫组织参与全球卫生项目的治理工作。2015年，在世卫组织的建议下，寄生虫病预防控制所筹办全球卫生中心，协调并参与热带病领域公共卫生援外项目等工作，以保持这支抗疟国家队的有生力量。中国对全球抗疟的援助也从资金、产品等硬件输出转型成为包括防控理念等软件在内的综合援助。
“中国消除疟疾后仍须保持抗疟能力，如果不走出国门援非，能力就会慢慢减弱，专家队伍会散。援非实际上是双赢、多赢，也有利于全世界范围内的控制和消除疟疾，任何传染病都是没有国界的。”中国疾病预防控制中心寄生虫病预防控制所副所长肖宁如是说。
《中国新闻周刊》2021年第26期
