带癌生存如何实现
中国新闻周刊记者/李明子
发于2021.5.3总第994期《中国新闻周刊》
2014年，李晴的父亲在体检时发现左肺部有阴影，经进一步检查，被确诊为“早期非小细胞肺腺癌”。主治医生表示，“早期肺癌做手术就可以了，并没有什么好担心的。”于是，他接受了肺癌根治手术。
不幸的是，两年后，肺癌复发了。由于经检测没有基因突变，不符合使用靶向药的条件，只能先接受化疗：用顺铂联合培美曲塞和贝伐单抗，每三周去广州做一次化疗，治疗了6个周期。
在此期间，李晴和妈妈开始自己查看中英文资料，加病友群咨询就医经验，每天刷中国医学科学院肿瘤医院、北京大学肿瘤医院公众号的科普贴，了解最新药物和疗法。
当时，听到很多人谈自己去美国看病的经历，父亲的医生朋友也推荐了几家专门看肿瘤的美国医院。于是，李晴一家最终选择了去位于美国休斯顿的著名的MD安德森癌症中心接受治疗。
在安德森，基因检测的结果仍然全部是阴性，这意味着仍无法使用靶向药。医生给出的化疗方案和国内一致，“强烈不建议换药”，只是考虑如果下一步出现耐药或病情恶化，再找新药或进行免疫治疗。
癌症成为慢性病
回到国内，李晴的父亲仍然定期去广州做化疗，每次住院两三天，半年后病情进一步发展，又打了一个疗程顺铂。为控制肿瘤进展，化疗药换成了紫杉醇，并配合免疫药物K药。
K药是肿瘤免疫疗法PD-1抑制剂的一种，由中文名可瑞达简化而来，它在2019年3月才在国内获批用于肺癌一线治疗。已有的临床试验显示，K药联合化疗后，肿瘤缩小比例是单用化疗药物的两倍以上，并且使死亡风险降低了51%。
一项备受期待的大型研究结果表明，K药联合化疗药物治疗非小细胞肺癌，其中位生存期达到22个月，比单纯化疗组的中位生存期10.7个月延长了一倍。这意味着，还未出现基因突变的晚期患者，拥有了挤过“窄门”的时间，成功熬到了基因突变被检测到，从而进入靶向药物治疗阶段，他们讲有机会更长久、更有质量地活着。
李晴的父亲就是这种疗法的受益者之一。
到2019年底， 他已经用过两轮一线化疗药物，效果却越来越差。2020年3月，病情再度恶化，已没有合适的化疗药可用，医生建议他再做一次基因检测，如果检测结果发现有基因突变，就可能接受靶向治疗，给延长生命带来最后一线希望。
“他运气好，终于出现了‘钻石突变’！”李晴解释说，“如果肺癌患者‘间变性淋巴瘤激酶(ALK)’突变阳性，就意味着对靶向药的治疗特别敏感，治疗效果好。但非小细胞肺腺癌出现ALK突变的概率很低，只有3%～8%，所以又被称为‘钻石突变’。”
在李晴的父亲那辈人的印象中，得了癌症，就是得了绝症，更不用说是癌症晚期，那几乎是宣告生命走到了尽头。然而，现在的情况实际上完全不是那样了。
目前的靶向药在理想状态下可以吃两年，就算将来出现耐药，还有其他二代、三代靶向药可供替换，这样，肺癌就可以像其他老年慢性病那样被控制，患者能够保持比较好的生活质量，摆脱了原来每月化疗的时间限制和毒副反应带来的痛苦。
给癌症患者带来希望的，是抗肿瘤药物的几次革新。
1997年，全球首款靶向药利妥昔单抗(注射液)在美国上市，用于治疗非霍奇金淋巴瘤，打击癌细胞的同时减少了对正常细胞的损伤，而不像原来的放化疗，“杀敌一千、自损八百”，从而开启了癌症精准治疗时代。
到2001年，小分子靶向药格列卫出世，使慢性髓性白血病患者五年生存率从30%提升到90%，患者在家吃药即可控制肿瘤发展，个别癌症变成了像高血压、糖尿病那样的“慢性病”。
2003年，靶向药在中国上市。近50%的肺癌晚期患者，通过靶向治疗可以使生存期延长至3年以上。
国家癌症中心、中国医学科学院等机构的研究人员分析了中国17个癌症登记处2003年～2015年间26种癌症的5年相对生存率，这一数字从此前的30.9%升至2012～2015年间40.5%，十年间提高了近10%。
美国癌症协会最新数据则显示，截至2019年1月1日，美国带癌生存的患者人数已超过1690万，在不计算技术发展和医疗变革的情况下，预计这个数字到2030年1月1日也将达到2210万。
“现在有靶向药物、精准治疗技术和免疫疗法等多种治疗手段，局部晚期的肺癌患者，在确诊后又活二十多年的大有人在。”中国医药教育协会肺癌医学教育委员会主任委员、首都医科大学肺癌诊疗中心主任支修益说，“对待肿瘤，我们其实可以更从容。”
“现在很多患者都是可以带癌生存的，我们现在更关心的是，如何让晚期癌症患者生存得更久，生活得更好。”支修益已从事肿瘤临床工作近四十年，他发现，患者“恐癌”，是因为对病情不了解，不只是害怕疾病本身，更是恐惧癌症治疗过程中承受的痛苦，及毒副反应对生活和工作的负面影响，不想因此失去工作和生活的乐趣，不愿意没有尊严地活着。
更新理念
1983年，支修益从北京第二医学院(现首都医科大学)毕业后，被分配到北京结核病肺部肿瘤医院(现首都医科大学附属北京胸科医院)工作。当时，医生只能通过X光胸片来诊断肺部病灶，连CT都没有。那时候，肺癌患者一经确诊，八九成以上是晚期或局部晚期。
统计数字显示，在上世纪八九十年代，国内晚期肺癌的中位生存期一般不超过10个月。
近二三十年来，临床医学对癌症的诊疗水平得到极大提高。高精度的CT检查，让更多癌症患者得到早期诊断，并且在早期接受微创手术和术后辅助治疗。“以早期肺癌为例，通过外科手术切除以后，五年生存率可以达到90%以上，十年生存率也很高，我们称之为临床治愈。”支修益说。
“当时出国看病就是花钱买个安心。”李晴对《中国新闻周刊》说，肺癌治疗规范是国际通用的，并不是说到了美国，就有包治百病的神医神药。在美国两天检查花了近10万元，虽然没有实质性收获，但对国内化疗方案放心了很多，因为安德森的诊疗方案是由一个由各科医生组成的团队讨论作出的，而不是靠一个主治医生下定论，因而很少会误诊。
李晴所说的团队讨论，在医学上被称为“多学科联合诊疗模式”，英文简称为MDT，在国际上已经发展了六十多年。
上世纪40年代，安德森癌症中心以肿瘤病例讨论会的形式将多个学科医生组织到一起，回顾诊疗过程中出现的问题，并讨论解决方法，当时讨论会的主要目的还是医学教育，而不是关注病人。
2009年，美国一项队列研究对269名被诊断为泌尿系统癌症的患者进行了统计，这些患者在接受多学科会诊后，有23%的膀胱癌病例和17%的肾癌病例的诊断发生了变化。另一项英国研究显示，134名接受多学科诊疗的患者的三年生存率为66%，明显高出对照组176名患者的三年生存率58%。
多学科会诊可以有效避免误诊，也能防止不同专业的医生对治疗方式选择的偏颇。“我们对癌症的认识在进步，很多肿瘤不仅仅是局部问题，而是一种全身疾病，致病因素包括家庭遗传、环境或职业致病因素，甚至是个人生活方式，长期带癌生存的患者，治疗也不单纯依靠某一个学科，最终也不一定因癌症而离世。以肺癌为例，早期的治疗也不限于胸外科，晚期也不只属于肿瘤内科，肺癌的诊断、治疗包括多个科室，强调综合治疗。”支修益说。
正是认识到癌症的复杂性，支修益从美国迈阿密大学癌症中心研修回国后，于2003年4月在首都医科大学宣武医院成立了全国首家医科大学肺癌诊治中心。他说，“诊疗中心以肺癌患者为中心，根据肿瘤病理类型和临床期别，安排不同学科进行综合治疗。”
据支修益了解，现在国内各省会城市三甲医院基本都有了MDT，有的以诊疗、研究为主，有的以科普宣传为主，但真正充分采用MDT方式的，可能只有50%，因此还需要进一步推广。
随着中国人口老龄化进程和环境致癌因素的影响，癌症高发不可避免，与其肿瘤晚期的时候在各种疗法带来的绝望与希望之间受折磨，不如重视肿瘤的一级预防、二级预防。其中，前者是指病因预防，目的是鉴别、消除癌的危险因素，防患于未然。后者则是指对恶性肿瘤的早发现、早诊断、早治疗，其目的是提高治愈率，降低死亡率及致残率。
支修益近年来的一项主要工作就是呼吁癌症预防和早诊、早治。“老百姓可以做到的是，早筛、早诊，从而实现早治、早愈，只有做到这样，才能坦然面对癌症。”支修益介绍说，《“健康中国2030”规划纲要》提出“总体癌症5年生存率提高15%”的目标，实现的手段之一就是“针对高发地区重点癌症开展早诊早治工作”。
带癌生存如何实现
回想起2016年初在国内某医院做乳腺癌手术的经过，曹雪仍会不由自主地感觉浑身发冷，“那十几个小时对我来说太漫长了，切肤的感受就是疼和冷。”曹雪回忆说，手术当天早上7点多，她第一个被推进手术室做切片，而后被推回病房等待，不能进食，疼了就忍着，到晚上12点多，她又被推到手术室走廊等候，盯着天花板，冷得直哆嗦。
曹雪在术后是疼醒的，当时右乳已经塞进支架，将皮肤撑开，以便后续重建。几乎每晚都痛得流汗，有时要换三套睡衣，印象中医生没给她做过止痛治疗。
当时曹雪还没过四十岁生日。术后住院一个月，创口漏液、流血、疼痛，这些痛苦的经历让她清醒，开始搜索各地医院排名，刚好家族企业在美国有生意，于是联系了波士顿的丹娜-法伯癌症研究所，年三十晚上就飞到了波士顿。
曹雪在丹娜-法伯看门诊、做右乳术后放疗，而后在布列根和妇女医院住院做左乳切除手术，两家相邻的医院由天桥相连，都是美国哈佛大学医学院附属医院，1996年联合成立了丹娜法伯/布列根癌症中心。术前，医生告诉曹雪，住一天院就够了，最多两天，一周后可以打棒球和高尔夫，她只当医生在开玩笑。
术后醒来时，医生和姐姐已经守在病床两侧，手臂和腿下都有枕头垫着，“舒服，暖和，我很清楚自己是不疼的。”曹雪没问过医生具体怎么给她止痛的，但她真的如医生所说，术后第三天就出院了。
事实上，80%的癌痛可以通过药物控制，20%的难治性癌痛通过微创手术联合药物也可以控制在可承受范围内。“我们在技术上一点儿也不差，美国能做的手术我们都能做，美国有的药我们基本上也都有，但疼痛管理最大的困难，是观念问题。”北京清华长庚医院疼痛科执行主任路桂军感叹说，很多患者仍以“忍痛”为美德，不知道要止痛，部分医生对患者的疼痛也漠视。
在路桂军印象中，近几年，重视疼痛的肿瘤科医生才逐渐多起来。2014年，一位宫颈癌晚期的北京阿姨找到路桂军，她坦率地说，“治病当然是要治根的，但现在癌症已经全身转移，治愈是没戏了，只能退而求其次来看疼痛门诊，是不是苟且了？但我实在是疼得受不了才来的。”
自2019年路桂军来到清华长庚医院疼痛科工作后，日常门诊有1/5的患者是肿瘤相关的疼痛，其中大部分是到癌症终末期才来，多数已经出现骨转移。
因推广生命教育，路桂军总会收到很多“患者无法忍痛而自杀”的消息。2020年4月，一名来自黑龙江的晚期肝癌女患者在北京求医期间割腕自杀未遂，两天后送到了长庚医院疼痛科。为满足癌痛患者的治疗需求，科室在2020年6月新增了癌痛专病门诊，预约挂号已经排到了一周以后。
“医患双方对镇痛药的错误认识，是造成慢性癌痛得不到治疗的重要原因。”北京大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科副主任医师陈钒对《中国新闻周刊》说，癌痛的进展构成恶性循环，长期疼痛刺激神经系统发生病理性重构，让人对疼痛更加敏感，只会越忍越痛，疼痛又导致患者身体免疫力下降，更容易出现复发。
“管理癌痛要早期控制，阻断恶性循环，把药吃够，阿片类药物是镇痛的核心用药。”陈钒介绍说，按照《中国药典》(2000年版)《临床用药须知》的补充规定，癌症患者使用阿片类药物没有封顶效应。
研究表明，在刚刚确诊恶性肿瘤的患者中，有1/3的患者存在疼痛症状，对中晚期肿瘤患者而言，癌痛发生率高达70%~80%，其中1/3的疼痛为中重度疼痛。如果说，随着老龄化社会的到来，癌症终将成为一种慢性、生活方式疾病，那么癌痛管理的可及性，就是不可回避的问题。
不仅是对疼痛的管理，在癌症变成慢性病的大趋势下，医患互动中的人文关怀对于肿瘤预后也至关重要。“带癌生存需要长期治疗，就要和医院或医生长期打交道，好的沟通本身也是一种治疗。”曹雪回忆在丹娜-法伯问诊时，医生在介绍完多个治疗方案后跟她说，“如果你是我妹妹，我会建议你乳腺全切后再造。”这让曹雪感到自己被理解和尊重，不再是孤立无援的。
曹雪在美国就医时所享受的医疗服务，建立在医疗资源分布相对均衡的基础上。一位在北京和睦家医院多点执业的疼痛科医生接受采访说，作为一家定位服务于高端人群的医院，和睦家规定医生在出诊时，平均每个病人的接诊时间要在1小时以上，但价格也与之相匹配——每15分钟收费15美元。而在这位医生所属的公立三甲医院，他在门诊看一个病人超过5分钟，不用他说话，后面排队的病人就不愿意了。他的门诊号也一号难求，通常需提前一个月才能抢到。
在化疗的三年中，李晴的父亲也不止一次寻找在深圳就近治疗的机会，他曾在一家三甲医院找到了日间化疗的位置，但医院就是不给用。李晴猜测，可能与门诊比住院报销比例低有关。在国内，二级医院都不一定能开全化疗药，更不用说社区医院了。
“肿瘤患者的长期诊治，还涉及医疗均质化问题，不能什么病都跑到北京、上海来看，各地县医院、社区医疗服务要调动起来。”支修益说，目前已经在山东等地试点“县乡村一体化医疗卫生服务”，县里看不懂的，再找北京大医院远程医疗。
4月15日~21日是第27个全国肿瘤防治宣传周。今年宣传周的主题是，“健康中国健康家——关爱生命科学防癌”。国家卫健委提出，要广泛倡导发挥家庭在防癌抗癌中的重要作用，宣传家庭关爱的理念，推动以家庭为单位， 关爱陪伴患癌家人，切实降低癌症带来的家庭负担和社会危害。
“现在有了各种新的药物与医疗手段后，癌症慢慢成为一种慢性病、一种生活方式疾病，不要过度恐惧这个病。”支修益眼下正在组织编写《癌症患者科普指南》，希望把专业医疗知识转化成患者能读懂的大白话。
“真正让肿瘤病人活得更长、活得更好，就要让他主动掌握自己的疾病信息，掌握自己的病情变化，从新的治疗药物、治疗手段中获益，”支修益说，肿瘤作为一种长期伴随患者的慢性病，“家属要当好合格的家属，医生要当好合格的医生。”
(文中受访患者均为化名）
《中国新闻周刊》2021年第16期
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